动态焦点:解码长护险“湘潭模式”

时间：2023-04-20 11:25:52 来源: 中国银行保险报

“小南京”、“金湘潭”、湖湘文化的重要发祥地、中国红色文化的摇篮……湖南省湘潭市有着不少别称，2020年9月，湘潭市又新增了一个身份，那就是第二批长期护理保险（以下简称“长护险”）国家级试点城市。

2016年6月，我国在15个试点城市和山东、吉林两省开始开展长护险制度试点工作。2020年9月，新增了包括湖南省湘潭市在内的14个长护险试点城市。各地试点推行的长护险为失能人群及其家庭提供了护理保障，湘潭市也积极探索长护险的多种保障方式，形成“湘潭模式”。

【资料图】

情暖失能家庭

“住在这里，长护险可以报销，原先5000-6000元的费用现在只需要2500元，比在家请保姆还便宜。”

来自湘潭市雨湖区的罗润湘奶奶今年81岁，2022年1月15日因慢性阻塞性肺气肿、呼吸衰竭、肺动脉高压等疾病入住湘潭市第六人民医院老年养护院，2022年2月1日开始享受长护险，护理费用基金支付70%，自己只需支付30%，大大减轻了经济负担。“医疗护理和养老护理两种模式重点不同，政策的支付待遇也有区别，患者可以自愿选择在不同院区居住护理，长护险都能提供保障。”湘潭市第六人民医院的护工介绍。

目前，湘潭市长护险的待遇支付标准分为三种情况，医疗机构护理原则上收治的是以医疗护理需求为主的重度失能人员，二级及以上医疗机构限额为100元/人/天，一级及以下医疗机构限额为80元/人/天；养老机构护理限额为50元/人/天。这两种模式均为长护基金支付70%、个人支付30%。此外，还可以选择居家、由机构上门护理的模式，限额为75元/人/次，由长护基金支付80%，个人支付20%。

对于很多失能老人来说，住在专业的医疗、养老机构中固然能接受专业且及时的照护，但家人的陪伴和住在家里的感觉是什么都比不上的，办理长护险窗口的工作人员也透露，“绝大部分还是选择机构上门护理的方式享受长护险待遇。”

同样家住湘潭市雨湖区的张伯伯就选择在家里接受服务，他在2013年因突发脑干出血瘫痪在床，生活完全不能自理，需要妻子陈阿姨每天24小时贴身照护。但从2022年1月起享受长护险待遇以来，湘潭福寿康健康养老服务有限公司的照护人员小黄每周四次，每次一个半小时上门为张伯伯进行全身擦洗和更换，陈阿姨的负担减轻了很多。“有了长护险，我们一家都感受到了国家政策的温暖和大家的关爱，我们很感激。”陈阿姨说。

商保三方面助推长护险

为让更多的失能家庭像罗奶奶、张伯伯一样享受到长护待遇，湘潭市医疗保障局（以下简称“湘潭市医保局”）不断拓展服务队伍，以公开招标的方式引入泰康养老等6家保险公司负责长护险经办业务，协助医保中心进行失能评估、护理服务稽核、待遇支付以及对定点护理机构的日常管理考核。

湘潭市医保局待遇保障和医药服务管理科负责人何卫龙表示，商业保险公司主要在三方面助力长护险开展。一是扩大了湘潭长护险经办服务队伍，提升了经办服务能力。由于商业保险公司人员快速灵活的特点，保险的经办服务网络在开展上门服务等延长服务方面发挥了很大的优势，使参保人可以获得更便捷的服务。二是发挥了商业保险风险控制的专业优势，进一步提升了医保基金监管效率，有效控制了欺诈骗保的行为。三是有效分散了风险，建立了基金的超支分担机制，以此增加承办机构的工作责任心，确保了长护险的可持续发展。

财信吉祥人寿保险股份有限公司自2021年初参与湘潭市长护险试点工作，并于2023年1月成为长护险主承办单位。财信吉祥人寿保险股份有限公司湘潭中心支公司的工作人员介绍，“成为主承办单位后，我们专门开设了财信人寿长期护理保险管理系统，专项处理长护险的各项经办业务。在原有长护险系统经办过程中总结了相关经验，简化系统操作流程，使之更适用于长护险业务经办。”

“目前全国有45个试点城市由泰康负责经办，我们也在探索长期护理和养老社区的联动。”一位协助开展长护险的泰康工作人员说。

打好长护险地基

湘潭市是湖南省唯一的长护险试点城市，湘潭市医保局局长马金辉介绍，湘潭市自2021年试点长护险以来，累计受理失能评估申请2965人，享受待遇2281人，基金支出2100万元。除基金的超支分担机制外，筹资也是关乎长护险可持续发展的一大问题。

据了解，目前湘潭市长护险的保费是按年度筹集缴费，由用人单位和个人按同比例共同承担，单位缴费从其缴纳的职工基本医疗保险费用划出，个人缴费是由职工基本医疗保险个人账户代扣代缴。

具体来看，在职职工、退休人员和灵活就业人员的筹资标准有所不同。在职职工的单位缴费部分由用人单位按照上年度职工工资总额的0.12%缴纳，个人缴纳部分是按本人上年度工资收入的0.12%缴纳，即单位和个人各承担0.12%。退休人员个人缴纳本人上年度养老退休金收入总额的0.24%，灵活就业人员个人缴纳上年度湖南省全口径城镇单位就业人员平均工资的0.24%。

“不会造成额外负担，没有个人账户的才自行缴费，退休人员每年缴费90元左右。”湘潭市医疗保障事务中心负责人李好称。

情满莲城，长护万家。湘潭市医保局表示，下一步，湘潭市将从稳步提升长护险待遇保障水平、优化完善管理机制与经办流程、探索城乡居民长护险保障、扩展基金支付范围四方面努力，决心积累可复制可推广的有湘潭特色的长护险经验。

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